サポーター活動報告 ■ 実施日 ■ 実施施設名（放課後児童クラブ・児童館） ■ 実施市町村 ■ 施設担当者名 ■ 連絡先（電話） ■ 連絡先（メール） ■ 活動タイトル ■ 活動の概要（200文字程度） ■ 実施時間（開始～終了） ■ 実施場所 屋内屋外両方 ■ サポーター氏名 ■ 参加児童数（男児〇名／女児〇名） ■ 参加保護者・地域住民数 ■ 対象学年（複数選択可） 1年2年3年4年5年6年 ■ 子どもたちの反応・成長ポイント ■ 特筆すべきエピソードや成果 ■ 実施にあたっての課題 ■ 次回への提案や要望 ■ 活動写真（顔が写る場合は保護者同意済） ■ 謝礼受領希望 はいいいえ ■ 受領者氏名（口座名義） ■ 金融機関名 ■ 支店名 ■ 口座種別 普通当座貯蓄 ■ 口座番号（半角数字） ■ 確認事項 個人情報保護規定を遵守した情報セキュリティ規定を遵守した活動写真利用に保護者同意を得た Δ
